Was sind die allgemeinen Diagnosekriterien für einen septischen Schock?

Der septische Schock ist ein klinischer Notfall, der in den Vereinigten Staaten jedes Jahr mehr als 230.000 Patienten betrifft. Was sind also die allgemeinen Diagnosekriterien für einen septischen Schock?

Hämodynamisches Monitoring zur Diagnose eines septischen Schocks

Geräte zur hämodynamischen Überwachung können die wichtigsten physiologischen Manifestationen eines septischen Schocks identifizieren. Die klinische Rolle dieser Überwachungsgeräte liegt in den Geräten selbst, den mit den Geräten verbundenen Algorithmen und den aus den Algorithmen abgeleiteten statischen/dynamischen Zielen. Ebenso besteht kein Konsens und es gibt erhebliche Debatten über die klinische Rolle dieser Geräte.

Invasive hämodynamische Überwachung

Vor Jahrzehnten umfasste die Standardbehandlung von Patienten im Schockzustand invasive Überwachungsgeräte wie einen Pulmonalarterienkatheter (PAC) oder einen Katheter zur kontinuierlichen zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO2). Mithilfe von PAC lässt sich das Herzzeitvolumen schätzen und die gemischtvenöse Sauerstoffsättigung messen. In Kombination mit anderen Parametern kann dies zur Ermittlung der Schockursache beitragen und sich möglicherweise positiv auf die Prognose des Patienten auswirken. Eine Cochrane-Überprüfung von 2923 allgemeinen Intensivpatienten aus dem Jahr 2013 (der Anteil der Patienten im Schockzustand wurde nicht angegeben) ergab keinen Unterschied in der Sterblichkeit zwischen Patienten, die einen PAC erhalten hatten, und solchen, bei denen dies nicht der Fall war. Eine Sekundäranalyse der Fluid and Catheter Treatment Trial, an der 774 Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) teilnahmen, zeigte, dass PAC bei 40 % der Patienten im Schockzustand die Krankenhauskosten erhöhte, jedoch nicht zu einer Veränderung der Sterblichkeit führte. Katheter zur kontinuierlichen ScvO2-Überwachung können eine Alternative zu PACs darstellen, in einer kürzlich durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie zur Validierung der Reanimation bei septischem Schock zeigten sie jedoch keinen Vorteil gegenüber der Laktat-Clearance (Tabelle 2). Es besteht Konsens darüber, dass die Platzierung eines PAC bei der Behandlung von Patienten im Schockzustand nicht routinemäßig angewendet wird und nur in wenigen Fällen mit kombinierter Funktionsstörung des rechten Ventrikels oder schwerem ARDS empfohlen wird. Der Einsatz von PACs ist in den USA im Laufe der letzten 15 Jahre deutlich zurückgegangen.

Nicht-invasive hämodynamische Überwachung

Der Einsatz minimalinvasiver oder nichtinvasiver Techniken, wie etwa der Analyse der arteriellen Pulskontur oder des zielgerichteten Herz-Ultraschalls, kann weitere Erkenntnisse zur Physiologie des Schocks liefern. Kalibrierte Geräte zur Pulskonturanalyse ermöglichen eine kontinuierliche Messung des Herzzeitvolumens, des Schlagvolumens von Schlag zu Schlag, der Pulsdruckvariabilität und anderer Parameter. In einer Studie wurden 388 hämodynamisch instabile Patienten von 31 Intensivstationen randomisiert entweder einer 24-stündigen minimalinvasiven hämodynamischen Überwachung oder einer konventionellen Überwachung unterzogen. Es gab keinen Behandlungsplan in Bezug auf das Überwachungsgerät und es gab keinen Unterschied zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe hinsichtlich der Umkehrrate der hämodynamischen Instabilität innerhalb von 6 Stunden oder der Sterblichkeitsrate. In zwei kleinen randomisierten Studien wurde zudem festgestellt, dass sich durch Behandlungsstrategien auf der Grundlage einer Pulskonturanalyse weder die 28-Tage-Mortalität noch die Zeit bis zur Schockauflösung im Vergleich zu anderen Strategien verbesserten. Vorhandene Studien bestätigen die Wirksamkeit der nichtinvasiven Überwachung der Schlagfrequenzvariabilität zur Steuerung der Flüssigkeitsreanimation bei septischem Schock. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung kam zu dem Schluss, dass die Pulskonturanalyse bei der Optimierung der Hämodynamik bei Patienten, die sich einer Hochrisikooperation unterziehen, von Nutzen ist. Der Nutzen der Pulskonturanalyse bei Patienten im Schockzustand außerhalb des Operationssaals ist etwas eingeschränkt, da hierfür eine kontrollierte Beatmung, eine zufriedenstellende Wellenform des arteriellen Drucks und das Fehlen von Arrhythmien erforderlich sind.

Gezielter Ultraschall kann zur Klärung des zentralen hämodynamischen Status und der Schockätiologie bei nicht klassifizierten Patienten beitragen. Es zeigt die Größe und Kontraktilität der rechten und linken Herzkammer, einen Perikarderguss sowie den Durchmesser und die Kollabierbarkeit der unteren Hohlvene, was unter anderem auf eine Hypovolämie hinweist. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung ergab unsere Suche keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), die zeigten, dass gezielter Ultraschall die patientenbezogenen Ergebnisse bei Patienten mit septischem Schock verändert. Aktuelle Leitlinien und Konsensmeinungen empfehlen jedoch den gezielten Ultraschall als bestes klinisches Instrument zur Erstuntersuchung hämodynamisch instabiler Patienten mit septischem Schock (Tabelle 2).

Marker für Gewebeschäden

Zu den systemischen Markern einer lokalen Gewebeschädigung zählen der Laktatspiegel im Blut, ein Alkaliüberschuss, die mittels Nahinfrarotspektroskopie gemessene Sauerstoffsättigung des Gewebes oder verschiedene Veränderungen der Mikrozirkulation, die auf einen Schock im Körper hinweisen können. Diese Untersuchungen können nicht nur die klinische Schockdiagnose verfeinern, sondern auch als Beobachtungsindikatoren für die Optimierungs- und Stabilisierungsphasen des Schocks dienen (Tabelle 2). Laktat war bisher nicht im Konsens der ESICM/SCCM (Society of Critical Care Medicine) zur Definition des septischen Schocks aus dem Jahr 2001 enthalten, wurde jedoch im ESICM-Expertenkonsens zum Kreislaufschock aus dem Jahr 2014 vorgeschlagen. Obwohl die kontinuierliche Messung des Laktatgehalts im Blut in der Praxis weit verbreitet ist, sind der spezifische Schwellenwert für die Diagnose eines Schocks und seine Rolle bei der Überwachung weiterhin unklar. In einer offenen randomisierten klinischen Studie auf vier Intensivstationen wurde ein Behandlungsplan getestet, der darauf abzielte, den Laktatspiegel alle zwei Stunden um 20 % zu senken und zusätzlich eine leitliniengerechte Wiederbelebung durchzuführen. Nur das sekundäre Ergebnis (Verweildauer auf der Intensivstation) wurde signifikant reduziert, es wurden jedoch zu wenige Patienten mit Schock eingeschlossen (19 %). Zum Zeitpunkt unserer Überprüfung wurden keine klinischen Studien durchgeführt, die patientenzentrierte Ergebnismessungen beinhalteten, um den Nutzen der Nahinfrarotspektroskopie oder der Gewebesauerstoffsättigung bei der Diagnose oder Behandlung eines septischen Schocks zu bewerten.

Unsichere Bereiche

Aus biologischer Sicht gibt es keine perfekte Definition oder Abgrenzung des Schockzustands. Leitlinien, Qualitätsverbesserungen und Studienregister sollten über eine einheitliche Definition verfügen, die Sensitivität und Spezifität in Einklang bringt (Kasten). Nicht alle Schockpatienten weisen ein typisches klinisches Erscheinungsbild auf, atypische Erscheinungsbilder können jedoch ebenso wichtig sein. Beispielsweise kann bei einem Patienten mit normalem Blutdruck und erhöhtem Laktatspiegel im Blut eine ähnliche Prognose wie bei einem typischen Schockpatienten vorliegen, die Hyperlaktatämie kann jedoch durch eine hypoxiebedingte Mikrozirkulationsinsuffizienz, einen durch eine Entzündungsreaktion ausgelösten beschleunigten Glukosekatabolismus oder eine beeinträchtigte Laktat-Clearance verursacht sein. Die Reaktion des Wirts auf einen Schock ist ebenfalls komplex und umfasst sowohl entzündungsfördernde als auch entzündungshemmende Reaktionen auf lokaler und systemischer Ebene. Obwohl diese nicht allgemein akzeptiert sind, können sie durch biologische Phänotypen weiter geklärt werden. Zu den möglichen Ansätzen zählen etwa die Immunphänotypisierung, genomweite Expressionsmosaike oder klinisch-metabolomische Ansätze. Drittens besteht Konsens über die Definition des Schocks, dass dieser in allen Phasen der Versorgung (z. B. von der präklinischen Versorgung über die Notaufnahme bis zur Intensivstation) angewendet werden muss. Aufgrund der Unterschiede bei den in großen Studien von verschiedenen Institutionen verwendeten Laktat- und Schockkriterien ist hinsichtlich der optimalen Behandlung eine Unsicherheit entstanden.