Punktion der tiefen Venen der Subclavia

Das Schlüsselbein liegt auf beiden Seiten neben unseren Schultern. Bei manchen Menschen ist das Schlüsselbein deutlicher zu erkennen, sodass die tiefe Vena subclavia leichter zu erkennen ist. Dies erleichtert auch unsere Untersuchung. Wenn das Schlüsselbein nicht deutlich zu erkennen ist, ist es außerdem leicht, die Vene zu erkennen, was die Untersuchung erschwert. Bezüglich der Methode der Punktion der tiefen Venen der Subklavia sollten wir für die Untersuchung ein großes Krankenhaus auswählen und uns mit der Methode dieser Operation vertraut machen.

1. Anatomie

Die subclavische Vene beträgt 3 bis 4 cm lang, mit einem Durchmesser von ungefähr 10 bis 20 mm und kann bei seinem Maximum 12 bis 25 mm erreichen. 3 ± 4,10) cm rechts; Läuft fast parallel zum inneren 1/3 des Schlüsselbeins.

Da die Vena subclavia von Bindegewebe umgeben ist, ist sie selbst bei Patienten mit Hypovolämie sehr deutlich zu erkennen. Darüber hinaus sind Verlauf und Position der Vena subclavia relativ konstant. Sie beginnt am lateralen Rand der ersten Rippe und verläuft hinter dem medialen Teil des Schlüsselbeins, befindet sich zwischen dem Schlüsselbein, der ersten Rippe und dem vorderen Skalenusmuskel und ist durch diesen Muskel von der Arteria subclavia getrennt. Sie verschmilzt hinter dem Sternoklavikulargelenk mit der Vena jugularis interna und bildet die Vena anonyma.

2. Punktionsstelle: links oder rechts

Es kann sowohl die linke als auch die rechte Vena subclavia verwendet werden, die meisten Experten bevorzugen jedoch die rechte Seite. Die anatomischen Unterschiede zwischen der linken und rechten Seite – die Krümmung der Vena subclavia und die Höhe der Pleuraspitze – bestimmen, ob eine „Schlüsselbeinpunktion“ auf der rechten Seite besser ist.

Zunächst berichteten Fang Ji et al., dass der Winkel zwischen dem rechten unteren Schlüsselbein und der Vena subclavia bei Erwachsenen (37,5 ± 11,6) Grad betrug; Tan Xiaojun et al. berichteten, dass der Winkel zwischen dem linken unteren Schlüsselbein und der Vena subclavia bei Erwachsenen (39,0 ± 4,5) Grad betrug, was darauf hindeutet, dass die Krümmung der Vene im Schlüsselbeinsegment auf der linken Seite größer ist als auf der rechten Seite, sodass die Erfolgsrate bei einer Punktion auf der rechten Seite höher ist.

Zweitens liegt die linke parietale Pleura etwas höher als die rechte, sodass das Risiko eines Pneumothorax bei einer Punktion auf der rechten Seite relativ gering ist.

Schließlich ist der Winkel zwischen der linken Vena jugularis interna und der Vena subclavia der Eingang des Ductus thoracicus in die obere Hohlvene. Wenn Sie nicht aufpassen, entsteht ein „Chylothorax“, der den Verlust nicht wert ist.

Natürlich weisen Liu Yang et al. in dem Artikel „Gute Methode zur Punktion der linken Vena subclavia“ darauf hin, dass „die obere Extremität auf der Punktionsseite um 45 Grad abduziert und um 30 Grad gestreckt wird und der linke Rabenschnabelfortsatz am Oberarm um 4 bis 5 Grad nach innen gezogen wird.“

Die modifizierte Punktionsmethode der Vena subclavia mit „2-3 cm unterhalb des Schlüsselbeins als Nadeleinstichpunkt“ kann den Nachteil einer großen anatomischen Krümmung auf der linken Seite überwinden, die Erfolgsrate der Punktion verbessern und das Auftreten von Komplikationen verringern. Es wird jedoch weiterhin betont, dass die rechte Seite für die Punktion bevorzugt wird. Wenn die rechte Seite aufgrund einer Infektion an der Punktionsstelle nicht punktiert werden kann, wird die linke Seite ausgewählt. Dann unterscheidet sich die modifizierte Punktionsmethode von der traditionellen Seldinger-Methode.

Im Vergleich zur Subclavia-Punktion bietet es gewisse Vorteile.

3. Punktionsweg: obere oder untere Wahl

Subclavianischer Zugang: Dies war der erste in der klinischen Praxis angewandte Zugang. Die oberen Gliedmaßen des Patienten hängen an den Seiten des Körpers herunter und sind leicht abduziert. Das Schlüsselbein wird leicht nach vorne gehalten, um den Interkostalraum zu öffnen und das Einführen der Nadel zu erleichtern. Der Nadeleinstichpunkt liegt an der Verbindungsstelle zwischen dem mittleren und äußeren Drittel des Schlüsselbeins, etwa 1 cm unterhalb des Schlüsselbeins. Die Nadelspitze bewegt sich nach innen und leicht in Richtung des hinteren oberen Rands des sternalen Endes des Schlüsselbeins. Wenn die Vene nicht punktiert werden kann, kann die Nadel subkutan zurückgezogen und mit der Nadelspitze in Richtung Schildknorpel eingeführt werden. Versuchen Sie während des Punktionsvorgangs, die Punktionsnadel waagerecht zur Brustwand und nahe der Hinterkante des Schlüsselbeins zu halten.

Da sich die Pleura parietalis um etwa 2,5 cm nach oben über die erste Rippe hinaus erstrecken kann, kann ein Pneumothorax auftreten, wenn die Nadel zu tief eingeführt wird, die erste Rippe passiert oder die Vorder- und Hinterwand der Vene durchdringt und die Pleura und Lunge punktiert. Dies ist der Hauptgrund, warum dieser Ansatz derzeit selten verwendet wird.

Supraklavikulärer Zugang: Die Schultern des Patienten werden angehoben, der Kopf möglichst weit auf die Gegenseite gedreht und die Fossa supraklavikulare freigelegt. Der Nadeleinstichpunkt liegt an der lateralen Kante des klavikularen Kopfes des Musculus sternocleidomastoideus, etwa 1 cm über dem Schlüsselbein. Der Nadelschaft befindet sich in einem 45°-Winkel zur Schlüsselbein- bzw. Sagittalebene (Mittellinie). In der Coronalebene bleibt der Nadelschaft horizontal oder leicht um 15° nach vorne geneigt und zeigt in Richtung Sternoklavikulargelenk. Normalerweise kann die Nadel nach einer Einführungstiefe von 1,5 bis 2,0 cm in die Vene eindringen. Wenn dunkelrotes Venenblut sichtbar ist, fixieren Sie den Nadelkörper, führen Sie den Führungsdraht ein, ziehen Sie die Punktionsnadel heraus, führen Sie den Hautexpander entlang des Führungsdrahts ein, um die Haut und das Unterhautgewebe zu dehnen, ziehen Sie den Hautexpander heraus und führen Sie dann den zentralen Venenkatheter entlang des Führungsdrahts ein. Der Katheter bleibt in einer Tiefe von 12 bis 15 cm an Ort und Stelle. Entfernen Sie den Führungsdraht, ziehen Sie das venöse Blut mit einer Spritze zurück, vergewissern Sie sich, dass sich der Katheter wieder in der Vene befindet, schließen Sie die Flüssigkeit an, um festzustellen, ob sie frei ist, und fixieren Sie den zentralen Venenkatheter mit transparenten Hilfsmaterialien.

Während des Einführens der Nadel verlässt die Nadelspitze tatsächlich die Arteria subclavia und die Pleura und bewegt sich in der tiefen Faszie des klavikularen Kopfes des Musculus sternocleidomastoideus, sodass die Sicherheit gewährleistet werden kann.

Verbesserte Punktionsmethode der linken Vena subclavia: Das obere Glied auf der Punktionsseite wird um 45 Grad abduziert und um 30 Grad gestreckt, und der linke Rabenschnabelfortsatz des Oberarms wird 4 bis 5 cm nach innen geführt.

Der Einstichpunkt der Nadel liegt 2 bis 3 cm unterhalb der Unterkante des Schlüsselbeins, und die Nadel wird auf den mittleren und äußeren Drittelschnittpunkt der Linie gerichtet, die den Ringknorpel der Luftröhre mit der Konkavität des supraklavikulären Bereichs verbindet. Die Nadel wird entsprechend der unterschiedlichen Fett- und Dünnheit des Patienten eingestellt, sodass die Nadelrichtung 10 bis 25 Grad zur Koronalebene des Körpers und 15 bis 30 Grad zur Horizontalebene beträgt. Die Nadel wird bis zu einer Tiefe eingeführt, die gerade die Unterkante des Schlüsselbeins passiert, und dann wird der Unterdruck der Spritze aufrechterhalten und die Nadel langsam herausgezogen. Nachdem das Blut sichtbar ist, wird festgestellt, ob die Nadel in die Vena subclavia eingedrungen ist.

Die verbesserte Methode bestimmt die Richtung der Nadeleinführung anhand von drei Indikatoren: der Richtung der Punktionsnadel, dem Winkel zur Koronalebene und dem Winkel zur Horizontalebene. Dabei werden auch individuelle Unterschiede berücksichtigt, wodurch der Winkel genauer und präziser wird.

4. Länge des Katheters bei Punktion der Vena subclavia

Die Kathetereinführtiefe beträgt rechts 13–15 cm und links 15–17 cm.

5. Welche Vor- und Nachteile hat die „Lock-Punktur“ im Vergleich zu anderen Verfahren der zentralen Venenpunktion?

Vorteile:

(1) Die Vena subclavia weist eine längere Retentionszeit auf als andere alternative Stellen (Vena jugularis interna und Vena femoralis).

(2) Die katheterbedingte Infektionsrate der Vena subclavia ist niedriger als an anderen alternativen Stellen (Vena jugularis interna und Vena femoralis).

(3) Bei einer Punktion der Vena subclavia ist die Wahrscheinlichkeit einer Katheterverschiebung und Thrombose geringer als bei einer Punktion der Vena femoralis.

(4) Die Vena subclavia ist in ihrer Lage fixiert und neigt nicht zum Kollabieren.

Nachteile:

(1) Die Punktion der Vena subclavia ist technisch schwierig, und Komplikationen während der Punktion (wie Hämatothorax usw.) sind häufig und schwerwiegend und können sogar das Leben des Patienten gefährden.

(2) Das Risiko mechanischer Komplikationen im Zusammenhang mit der Punktion der Vena subclavia (versehentliche Arterienverletzung, leichte Blutungen, Hämatom, Fehlpositionierung des Katheters) ist höher als bei der Punktion der Vena jugularis interna und der Vena femoralis.

( 3) Wenn bei der Punktion der Vena subclavia versehentlich eine Arterie verletzt wird und es zu Blutungen kommt, ist es schwierig, Druck auszuüben, um die Blutung zu stoppen.

6. Häufige Komplikationen und Ursachen einer Punktion der Vena subclavia

(1) Pneumothorax und Hämothorax

Pneumothorax und Hämothorax sind häufige Komplikationen bei der Punktion und Katheterisierung der Vena subclavia, die mit hoher Wahrscheinlichkeit schwerwiegende Folgen haben.

Die untere Hinterwand der Vena subclavia ist nur 5 mm vom Brustfell entfernt. Überschreitet die Punktionsnadel den korrekten Bereich, kann es sehr leicht zu einer Verletzung des Brustfells kommen. Das Vorhandensein von Gas beim Herausziehen der Spritze während der Punktion ist der früheste Hinweis auf eine Schädigung der Pleura und der Lunge, es besteht jedoch auch die Möglichkeit einer versehentlichen Trachealpunktion. Darüber hinaus muss bei der Analyse des Phänomens des Gasaustritts beim Herausziehen der Spritze ausgeschlossen werden, dass die Verbindung zwischen der Spritze und der Punktionsnadel undicht ist und ob der traumatisierte Patient bereits einen Hämothorax oder Pneumothorax hat.

(2) Versehentliche Arterienpunktion

Da die Vena subclavia und die Arteria subclavia nahe beieinander liegen und einen langen Begleitweg haben, besteht ein höheres Risiko einer versehentlichen Punktion der Arterie, insbesondere wenn man mit der lokalen Gefäßanatomie der Punktionsstelle nicht vertraut ist. Das Risiko ist größer, wenn der Patient hohen Blutdruck oder eine gestörte Gerinnungsfunktion hat oder an der Punktionsstelle ein Aneurysma vorliegt, insbesondere wenn bei einem Patienten mit Nierenversagen ein 12Fr-Dialysekatheter platziert wird. Aufgrund des großen Durchmessers des Katheters kann sich bei einer versehentlichen Verletzung der Arterie ein tödliches, riesiges Hämatom bilden und die Luftröhre zusammendrücken, was zu schweren Atembeschwerden und Erstickung führen kann.

(3) Lokale Blutungen und Hämatome an der Punktionsstelle

Klinisch ist zu beachten, dass Patienten mit Gerinnungsstörungen häufiger zu solchen Komplikationen neigen. Während der Operation sollte auf sanfte Bewegungen geachtet werden und wiederholte Versuche in mehrere Richtungen mit einer dicken Punktionsnadel sollten vermieden werden. Nach der Operation sollte die Punktionsstelle genau auf Blutungen, Rötungen, Schwellungen usw. beobachtet werden. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung sind erforderlich. Normalerweise kann Kompression verwendet werden, um die Blutung zu stoppen. Wenn die Blutung anhält, kann der Grund dafür ein zu hoher Venendruck sein. Mit einem Ringkatheter kann an der Punktionsstelle ein Stich genäht werden. Versuchen Sie, so fest wie möglich zu drücken, um Hautnekrosen vorzubeugen.

(4) Arrhythmie

Herzrhythmusstörungen und Angina Pectoris werden hauptsächlich durch Fehlstimulationen durch Leitungen und Katheter verursacht. Ein zu tiefes Einführen von Stiletten und Kathetern sollte vermieden werden. Bei der Tiefe der Nadeleinführung sollte die Größe und Körperform des Patienten berücksichtigt werden. Im Allgemeinen handelt es sich dabei um die Entfernung von der Punktionsstelle zum Sternoklavikulargelenk zuzüglich der Länge der Vena brachiocephalica und der Vena cava superior. Am besten ist es, wenn die Spitze des Subclavia-Venenkatheters im oberen Teil der oberen Hohlvene liegt, also oberhalb der Perikardreflexionslinie. Selbst wenn es zu einer Perforation der Venenwand kommt, besteht keine Gefahr einer Perikardtamponade.