Die Behandlung des primären und sekundären Pneumothorax ist sehr unterschiedlich

Als Pneumothorax bezeichnet man die Ansammlung von Luft im Pleuraraum. Die Erkrankung weist eine hohe Inzidenzrate auf, beeinträchtigt die Gesundheit der Menschen weltweit und stellt eine schwere wirtschaftliche Belastung für die Gesellschaft dar. Wenn ein Pneumothorax nicht richtig und rechtzeitig behandelt wird, kann er tödlich sein. Wie also behandelt man es?

Behandlungsziele:

Das Ziel einer frühzeitigen Behandlung von Patienten mit Pneumothorax besteht vor allem darin, einen Spannungspneumothorax auszuschließen und die Symptome der Dyspnoe zu lindern. Da Patienten mit sekundärem Pneumothorax schwerwiegendere Symptome aufweisen und häufiger eine Herz-Lungen-Insuffizienz entwickeln, während Patienten mit primärem Pneumothorax häufig keine klinischen Symptome aufweisen und relativ seltener einen Spannungspneumothorax entwickeln, unterscheiden sich die Behandlungsmethoden für primären und sekundären Pneumothorax.

Behandlung:

In den Behandlungsempfehlungen für einen Pneumothorax gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Leitlinien. Zu den Behandlungsmöglichkeiten eines Pneumothorax gehören konservative Beobachtung, Pleurapunktion und -aspiration, geschlossene Thoraxdrainage und chirurgische Eingriffe. Die Auswahl der geeigneten Behandlungsmethode richtet sich nach den Symptomen des Patienten, der Stabilität der Hämodynamik, der Größe des Pneumothorax, der Ursache des Pneumothorax, ob es sich um ein Erstmanipulations- oder Rezidivmanifestationsstadium handelt und der Wirksamkeit der Erstbehandlung.

1. Primärer spontaner Pneumothorax

Wird der Pleurariss verschlossen, nimmt die Luft im Pleuraraum nach und nach ab, da die Lungenkapillaren die Luft selbstständig aufnehmen können. Studien haben gezeigt, dass Patienten unter konservativer Behandlung täglich 2,2 % des intrathorakalen Gasvolumens (Pneumothoraxbereich im Thorax-Röntgenbild) selbstständig absorbieren können. Da die Sauerstoffinhalation die Aufnahme um das Vierfache beschleunigen kann, wird Patienten unter konservativer Behandlung häufig hochkonzentrierter Sauerstoff verabreicht.

Da die therapeutische Wirkung der Punktion und Drainage mit großkalibrigen chirurgischen Kanülen der Punktion und Drainage mit dünnen Schläuchen ähnelt und die Punktion mit dünnen Schläuchen die Beschwerden des Patienten verringern kann, wird in beiden Leitlinien die Verwendung einer großkalibrigen chirurgischen Kanülendrainage bei Patienten mit primärem Pneumothorax nicht empfohlen. Stattdessen empfehlen sie die Seldinger-Punktionsmethode für die Dünnschlauchdrainage (bei der Seldinger-Punktionsmethode wird mit einer Punktionsnadel ein Führungsdraht durchdrungen und dann eingeführt, dann wird die Punktionsnadel herausgezogen und der Drainageschlauch entlang des Führungsdrahts in die Brusthöhle eingeführt, um den Drainagezweck zu erreichen).

Eine prospektive randomisierte Studie mit 56 Patienten mit massivem primären Pneumothorax zeigte, dass es keinen signifikanten Unterschied in der Behandlungserfolgsrate und der Rezidivrate zwischen Pleurapunktion und geschlossener Thoraxdrainage gab, aber Pleurapunktion und Aspiration die Anzahl der Krankenhaustage deutlich reduzieren konnten. Daher können Pleurapunktion und Aspiration zur Behandlung von Patienten mit massivem primären Pneumothorax eingesetzt werden.

Eine frühere systematische Übersichtsarbeit von Cochrane (die allerdings nur eine einzentrische randomisierte kontrollierte Studie einschloss) wies ebenfalls darauf hin, dass sich Thorakozentese und geschlossene Thoraxdrainage hinsichtlich der frühen Wirkungen und ein Jahr nach der Behandlung ähnelten, die Hospitalisierungsrate der Patienten bei ersterer jedoch niedriger war.

2. Sekundärer spontaner Pneumothorax

Aufgrund der vielen Komplikationen, offensichtlichen Symptome und Auswirkungen auf die Herz-Lungen-Funktion erfordert ein sekundärer Pneumothorax häufig eine aktivere Behandlung. Daher empfehlen sowohl die ACCP- als auch die BTS-Leitlinien einen Krankenhausaufenthalt für alle Patienten mit sekundärem Pneumothorax. Patienten mit sekundärem Pneumothorax können eine Sauerstofftherapie erhalten, allerdings ist bei Patienten, die zu einer CO2-Retention neigen, Vorsicht geboten.

Obwohl fast alle Patienten letztendlich eine geschlossene Thoraxdrainage benötigen, empfehlen die BTS-Richtlinien bei Patienten mit einem kleinen sekundären Pneumothorax (1–2 cm) ohne offensichtliche Symptome einen Versuch mit einer Thorakozentese, während die ACCP dies nicht empfiehlt.

Im Vergleich zum primären Pneumothorax lässt sich die Pleurahöhlenruptur beim sekundären Pneumothorax oft nur schwer von selbst schließen, sodass die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts länger ist. Einige Studien haben auch gezeigt, dass die durchschnittliche Dauer des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit sekundärem Pneumothorax mehr als 10 Tage länger ist als bei Patienten mit primärem Pneumothorax.

Schließt sich die Pleuraruptur eines Pneumothoraxpatienten innerhalb von 48 Stunden nicht, muss ein Thoraxchirurg konsultiert werden, der einen individuellen Behandlungsplan erstellt. Die Entscheidung über eine weitere operative Behandlung sollte auf Basis des Rezidivrisikos und des Risikos operativer Komplikationen getroffen werden. Einige Patienten, für die eine chirurgische Behandlung nicht in Frage kommt, benötigen längere Zeiträume einer konservativen Behandlung oder einer weniger invasiven Behandlung.