Was ist eine vaskuläre erektile Dysfunktion? Die Experten haben es Ihnen klar erklärt.

(1) Arterielle erektile Dysfunktion: Verschiedene Erkrankungen der inneren und äußeren Penisarterien können eine erektile Dysfunktion verursachen, sofern deren Durchblutung beeinträchtigt ist. Die häufigste Arterienerkrankung ist Arteriosklerose. Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit Arteriosklerose in jedem Blutgefäß von der Aorta bis zu den Penisarterien Arteriosklerose auftreten kann. Die häufigste Art der Arteriosklerose sind diffuse Läsionen, und die meisten Fälle arterieller erektiler Dysfunktion sind Manifestationen einer systemischen Arteriosklerose, manchmal manifestieren sie sich jedoch als regionale segmentale Läsionen. Arteriosklerose ist eine der Hauptursachen für sekundäre erektile Dysfunktion bei Männern über 40 Jahren. Zu den Risikofaktoren für Arteriosklerose zählen Hypercholesterinämie, Rauchen, Bluthochdruck und Diabetes. Aktuelle In-vitro- und Tierversuche haben gezeigt, dass Hypercholesterinämie und Rauchen die Funktion von Endothelzellen und der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum direkt beeinträchtigen können. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit erektiler Dysfunktion mehr rauchen, häufiger rauchen, früher mit dem Rauchen beginnen und schon länger rauchen als die Kontrollgruppe. Obwohl der Mechanismus, durch den Rauchen eine erektile Dysfunktion verursacht, unklar ist, gibt es Berichte, dass Nikotin die sympathischen Ganglien direkt stimulieren und indirekt das Nebennierenmark zur Freisetzung von Adrenalin anregen kann, was zu einer Verengung der Arteriolen und einer Verringerung des arteriellen Blutflusses während der Erektion des Penis führt. Rauchen kann außerdem Arteriosklerose begünstigen, den Kohlendioxidgehalt im Blut erhöhen und die Blutgerinnungsfähigkeit steigern. The relationship between the effect of long-term smoking on the erectile function of different rats and the activity of nitric oxide synthase (NOS) in penile tissue. The results showed that the number of penile erections and the activity of NOS in penile tissue induced by long-term smoking (2 months) in rats decreased in an age-dependent manner (P < 0.75, indicating that the blood flow in the penile artery was normal. If the PBI was 90º and the pelvic floor muscles were contracted and there was penile movement, it meant that the hardness was good and there was no vascular lesion; below 60º indicated vascular erectile dysfunction; 60-90º was suspected of vascular lesions and other examinations were required. Porst divided the erection status after injection into four levels: 0 means no reaction, 1 means mild erection, 2 means incomplete erection, and 3 means complete erection. ICI experiments may have some complications. Systemic complications include hypotension, headache and metallic taste. Local complications include abnormal erection, hematoma, cavernitis, numbness and accidental injection of drugs into the urethra.

(2) Farbduplex-Ultraschall (CDU): Die Hochfrequenzsonde stellt das Corpus cavernosum, das Corpus spongiosum und die Tunica albuginea des Penis dar und liefert Echtzeitbilder, um festzustellen, ob pathologische Veränderungen im Penis vorliegen, wie beispielsweise fibröse Plaques und Gefäßverkalkung im Penis. Die Echogenität des normalen Corpus cavernosum sollte gleichmäßig und konsistent sein. Dichte Echogenität oder Verkalkung im Corpus cavernosum oder in der Tunica albuginea weisen auf eine Erkrankung des Sinus cavernosus, eine Fibrose oder ein schmerzhaftes Fibrosarkom hin. Gleichzeitig können hochauflösende Bilder der Penisblutgefäße gewonnen, der Innendurchmesser der Blutgefäße gemessen und der Durchmesser der Penisarterien im schlaffen Zustand sowie eine eventuelle Verkalkung der Blutgefäßwände erfasst werden. Eine 4,5-MHz-Pulsmesssonde wird zur Blutflussanalyse und zur Messung der Blutflussrate verwendet. In Kombination mit der Injektion vasoaktiver Substanzen (wie PGE1) in den Schwellkörper des Penis wird der Blutfluss vor und nach der Injektion beobachtet, was zum Verständnis der arteriellen Blutversorgung und des venösen Verschlussmechanismus des Penis beiträgt. Zu den häufig verwendeten Parametern zur Beurteilung der Gefäßfunktion des Penis gehören: maximale systolische Blutflussrate (PSV), enddiastolische Blutflussrate (EDV) und Widerstandsindex (RI). Die PSV ist der wichtigste Indikator zur Beurteilung der Blutversorgungsfunktion der Penisarterie. Lue, Mueller und Quan et al. betrachteten eine PSV von >25 cm/s als normale Blutversorgung der Penisarterie; Gilbert et al. legten einen PSV-Normalwert von >28 cm/s fest; Beson und Bassiouny et al. setzten den kritischen Wert auf 35 cm/s fest, da sie davon ausgingen, dass bei einem niedrigeren Wert Anomalien der Arteria cavernosus vorliegen. Die EDV ist ein wichtiger Indikator zur Beurteilung der Verschlussfunktion der dorsalen Penisvene. Studien zum klinischen Normalwert der EDV liefern relativ konsistente Ergebnisse. Quan et al. gehen davon aus, dass die EDV unter normalen Bedingungen unter 5 cm/s liegen sollte. Liegt die EDV über 5 cm/s, deutet dies auf einen unvollständigen Verschluss der dorsalen Penisvene hin. Bassiounys Forschungsergebnisse zeigen, dass unter normalen Bedingungen eine EDV von 50 ml/min als venöses Leck diagnostiziert werden kann. Technische Faktoren haben einen erheblichen Einfluss auf die Ergebnisse der Kavernenmanometrie-Untersuchung. So können beispielsweise Störungen durch die Untersuchungsumgebung beim Patienten Nervosität und Schüchternheit hervorrufen, die sich negativ auf seine Erektionsfähigkeit auswirken können, da der Venenverschluss nicht zustande kommt, wenn die glatte Muskulatur des Corpus cavernosum nicht vollständig entspannt ist.

(3) Corpus-cavernosum-Angiographie: Bei Patienten mit einem Venenleck, das durch einen Injektionstest mit vasoaktiven Medikamenten vermutet wird, kann eine Corpus-cavernosum-Angiographie durchgeführt werden, um den Ort des Venenlecks weiter zu klären. Spezifische Methode: Der Patient liegt in Rückenlage, ein elastisches Band wird um die Peniswurzel gebunden und die mittlere Außenseite desinfiziert. Anschließend wird das vasoaktive Medikament Papaverin oder Prostaglandin E1 injiziert. Nach 3 bis 5 Minuten wird das elastische Band entfernt und der Schwellkörper des Penis von außen mit einer Nadel Nr. 9 punktiert. 40 bis 100 ml 30%iges Diatrizoat-Meglumin werden schnell mit einer Geschwindigkeit von 80 bis 100 ml/min injiziert. Die Morphologie des Schwellkörpers des Penis, die Refluxrate der Schwellkörpergefäße und die Anzahl der im Schambereich und Becken sichtbaren Blutgefäße werden über den Monitor beobachtet. 30, 60, 90, 120 und 900 Sekunden nach der Kontrastmittelinjektion wurden Röntgenaufnahmen gemacht. Die Röntgenmanifestationen eines venösen Lecks sind: Visualisierung der tiefen Rückenvenen und des peripapillären Venenplexus oder der oberflächlichen Rückenvenen; Visualisierung des inneren und äußeren Genitalvenensystems; Visualisierung der oberflächlichen Venen des Penis; Visualisierung des Corpus cavernosum der Harnröhre; und Visualisierung des Dammplexus bei einigen Patienten. Aufgrund der geringen langfristigen Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von Venenlecks wird die Kavernosographie derzeit nur selten durchgeführt.

(4) Selektive Angiographie der Penisarterie: Die Arteriographie ist nach wie vor die wichtigste Methode zur Beurteilung der Lokalisation und Qualität von Anomalien der Blutversorgung des Penis. Im Allgemeinen kann eine Angiographie der Penisarterien vor dem Auftreten einer erektilen Dysfunktion nach einer Beckenfraktur, einer primären erektilen Dysfunktion bei jungen Menschen, bei Verdacht auf Fehlbildungen der Arteria pudendus, einer Stenose oder Obstruktion der Aorta oder der Beckenarterien und einer durch NPT, Doppler-Ultraschall und andere Untersuchungen bestätigten Insuffizienz der Blutversorgung des Penis durchgeführt werden, sowie bei Patienten, die nach erfolgloser medikamentöser Behandlung eine Gefäßrekonstruktion planen. Spezifische Operation: Die Operation muss auf dem Angiographie-Tisch durchgeführt werden. Ein Führungsdraht wird durch eine retrograde Punktion einer Seite der Femoralarterie eingeführt, anschließend wird ein arterieller Katheter eingeführt. Unter fluoreszierender Bildschirmkontrolle wird der Katheter zunächst in die kontralaterale Arteria iliaca interna eingeführt. Gleichzeitig werden 110 μg des vasoaktiven Wirkstoffs PGE in den Schwellkörper des Penis injiziert. Der Patient wird um 30° geneigt, wobei der Penis zur kontrastmittelfreien Seite geneigt ist. Anschließend wird Kontrastmittel injiziert und es werden kontinuierlich schnelle Röntgenaufnahmen gemacht. Anschließend wird der Katheter bis zur punktionsseitigen Beckenarterie zurückgezogen und anschließend in die punktionsseitige innere Beckenarterie eingeführt und auf die gleiche Weise Kontrastmittel zur Aufnahme gespritzt. Wenn die Angiographie zufriedenstellend ist, können die Arteria pudenda, die Arteria dorsalis penis, die Arteria cavernosus und ihre Äste deutlich erkannt werden. Bei Patienten mit ausgedehnter Beckengefäßsklerose ist eine Angiographie schwierig oder sogar erfolglos. Zu den Komplikationen dieser Untersuchung können Hämatome an der Punktionsstelle, Endarteriektomien und Kontrastmittelallergien gehören. Da es sich bei der Arteriographie um eine invasive Untersuchung handelt, müssen ihre Indikationen und Kontraindikationen bei der klinischen Anwendung strikt beachtet werden. Sie ist bei Patienten mit schwerer Hypertonie, Diabetes, Herzinfarkt und Vaskulitis kontraindiziert.

(5) Neurologische Tests auf erektile Dysfunktion: Das somatische Nervensystem besteht aus zwei Teilen: afferenten Rezeptoren und efferenten Neuronen. Ihre Funktionen bestehen darin, taktile Stimulationssignale an das zentrale Nervensystem zu übertragen und sich mit den parasympathischen efferenten Bahnen auf sakraler Ebene zu verbinden, um einen Erektionsreflex auszulösen. Die efferenten Bahnen des autonomen Nervensystems initiieren und erhalten die Erektion des Penis, während das somatische Nervensystem notwendig ist, um Stimulationssignale und afferente Signale wahrzunehmen und die Härte des Penis zu erhöhen.

1. Autonome Nervenuntersuchung: Es gibt keine direkte Methode zur Erkennung einer autonomen Neuropathie. Wir können den Funktionsstatus des autonomen Nervensystems (einschließlich sympathischer und parasympathischer Nerven) nur indirekt über den Funktionsstatus und die Nervenverteilung der an der autonomen Neuropathie beteiligten Organe und Systeme und ihre Beziehung zu den autonomen Nerven verstehen. Herzfrequenz-Kontrolltest: zielt hauptsächlich auf die parasympathischen Nerven ab und erkennt Änderungen der Herzfrequenz im Ruhezustand, bei tiefer Atmung und im Stehen. Normale Parameter sind: Im Ruhezustand beträgt die durchschnittliche RR-Änderungsrate (Elektrokardiogramm) bei 41- bis 60-Jährigen weniger als 1,88 und bei Erwachsenen unter 40 Jahren weniger als 2,52. In drei vollständigen Atemzyklen sollte der Maximalwert der durchschnittlichen Differenz zwischen der langsamsten inspiratorischen Herzfrequenz und der schnellsten exspiratorischen Herzfrequenz in der jungen bzw. alten Gruppe höher als 15 Mal/Minute bzw. 9 Mal/Minute sein. Das Verhältnis des längsten RR-Intervalls bei langsamer Herzfrequenz zum kürzesten RR-Intervall bei schneller Herzfrequenz sollte größer als 1,11 sein. Kardiovaskulärer Reflextest (CVR): bewertet die Reaktion von Herzfrequenz und Blutdruck auf verschiedene Reize. Zu diesen Reizen gehörten: tiefes Atmen, aufrechtes Stehen oder Vorbeugen, isochorer Handgriff und kalter Druck (eine Hand 60 Sekunden lang in Eiswasser tauchen). Veränderungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks können die Funktion des parasympathischen bzw. sympathischen Nervensystems widerspiegeln. Fehlende Veränderungen deuten auf eine autonome Neuropathie hin. Störfaktoren wie Tachykardie, Nikotin und Koffein, Medikamente (insbesondere blutdrucksenkende Medikamente) sowie ein übermäßiges oder unzureichendes Blutvolumen sollten jedoch ausgeschlossen werden. Sympathische Hautreaktion (SSR): Die Probanden liegen in Rückenlage in einem ruhigen Raum und erhalten verschiedene individuelle Reize (Licht, Elektrizität, Schall, kalter Druck), und das Hautpotential wird von einem Nervenimpulsrekorder aufgezeichnet. Faktoren wie menschliche Toleranz, Stimulations- und Aufzeichnungsmethoden, Hautfeuchtigkeit und Schweißdrüsendichte, Raum- und Körpertemperatur sowie Neuropathie afferenter somatosensorischer Rezeptoren können alle zu Unterschieden in der potenziellen Amplitude und Latenz führen. Das Fehlen von SSR in allen drei Versuchen oder ein Unterschied von mehr als 50 % in der SSR-Amplitude zwischen den ipsilateralen und kontralateralen Gliedmaßen wurde als abnormal angesehen. Elektromyographie des Corpus cavernosum (cc-EMG): Die trabekuläre glatte Muskulatur des Corpus cavernosum ist ein Zielorgan für die sympathische und parasympathische Nervenverteilung. Die Aufzeichnung seiner Aktivität (Messung des Potenzials der glatten Muskulatur der kavernösen Trabekel) ist die direkteste Methode zur Beurteilung der Gesamtfunktion des autonomen Nervensystems, das die Vasomotion reguliert. Im schlaffen Zustand des Penis wird der Ruhezustand des elektrischen Signals durch das synchrone Potential blockiert. Dieses synchrone Potenzial wird durch sympathische Nervenaktivität verursacht und hat eine hohe Amplitude und lange Dauer (bis zu 15 s). Während einer Erektion nimmt die Frequenz des Potenzials zu und die Amplitude ab, was schließlich zu einem vollständigen Verschwinden des Potenzials führt. Die parasympathische Nervenaktivität maskiert die sympathische Nervenaktivität, was sich in einem Aufhören der Potenzialaktivität und einer vollständigen Entspannung der glatten Muskulatur äußert. Während des Erektionsprozesses des Penis kann das Potenzial erneut auftreten. Bei Patienten mit autonomer Neuropathie können während der Penisentspannung asynchrone hochfrequente, niedrigamplitudige und abnormal exprimierte Potentiale gemessen werden, die eine spontane und asynchrone Depolarisation von Zellclustern der glatten Muskulatur darstellen. Darüber hinaus können wir bei diesem Patiententyp keinen relativ stabilen Zwischenzustand zwischen Anspannung und Entspannung erkennen. Temperaturschwellentest (TTT): Die Temperaturempfindlichkeit hängt von der Integrität der afferenten Fasern und zentralen Prozesse ab. Die afferenten Bahnen bestehen aus kleinen Nervenfasern (das Wärmeempfinden wird über unmyelinierte C-Fasern übertragen; das Kälteempfinden über A-Delta-Fasern). Mithilfe der TTT kann der Funktionsstatus autonomer Nervenfasern indirekt ermittelt werden. Mögliche Störfaktoren sind beispielsweise Hauttemperatur, Umgebungstemperatur, Kontakt der Haut mit dem Reizstoff und die aktive Mitarbeit der Probanden. Die zentralen Prozesse dieser Reize spiegeln physiologische und psychologische Zustände wider; daher sind Müdigkeit und Reaktionsverzerrung ebenfalls wichtige Störfaktoren. Um diese Störfaktoren zu überwinden, werden folgende Methoden empfohlen: Erstens die Grading-Methode: Durch kurzfristige Temperaturänderungen werden die Probanden gebeten anzugeben, ob sie die Veränderung spüren. Dann wird die Temperaturänderung entsprechend der Antwort des Probanden erhöht oder verringert; die zweite ist die Auswahlmethode: Der Proband gibt unter Anleitung durch echte und falsche Reize bei unterschiedlichen Temperaturänderungen an, welcher der beiden kurzen Reize wahrgenommen wird, d. h., ob der Proband zwischen echten und falschen Reizen unterscheiden kann; die dritte ist die Einschränkungsmethode: Die Temperatur wird schrittweise geändert, bis der Proband angibt, dass er die Temperaturänderung wahrgenommen hat, und dann wird die Temperatur schrittweise wieder in ihren ursprünglichen Zustand zurückversetzt. Der Wert von Temperaturschwellentests bei der Beurteilung einer neurogenen erektilen Dysfunktion wurde nachgewiesen. Der größte Vorteil der TTT besteht darin, dass sie an nahezu allen Körperteilen von Männern und Frauen angewendet werden kann. Unter der Annahme, dass autonome Neuropathie und afferente Small-Fiber-Neuropathie die gleiche Verteilung aufweisen, ist der TTT eine wertvolle und praktische Methode zur Diagnose einer längenabhängigen autonomen Neuropathie. Uroanalreflex (UAR): Der Uroanalreflex bietet ein Maß für die kombinierte Beziehung zwischen den autonomen und somatischen Reflexbögen. Es umfasst afferente autonome Nervenfasern vom Blasenhals und somatische efferente Nerven zum Bulbocavernosus, Corpus sciaticum und äußeren Analsphinkter. Die elektrische Stimulation wird durch einen im Blasenhals platzierten Katheter eingeleitet und die Reaktion wird durch eine Nadelelektrode im äußeren Analschließmuskel aufgezeichnet. Der Nachteil dieses Tests besteht darin, dass er invasiv ist. Da die autonomen und somatischen Nerven bei der Regulierung des Reflexbogens zusammenarbeiten, ist die UAR allein kein idealer Test zur Diagnose einer autonomen Neuropathie. Im Vergleich dazu ist eine abnormale UAR in Kombination mit einem normalen Bulbocavernosusreflex ein eher Hinweis auf eine autonome Neuropathie.

2. Untersuchung des somatischen Nervensystems: Test zur Messung der biologischen Schwelle des Penis: Dieser Test ermittelt die empfindliche Wahrnehmungsschwelle für Vibrationen verschiedener Amplituden. Die Untersuchung des somatischen Nervensystems der Eichel weist eine gute Wiederholbarkeit auf, korreliert jedoch nicht mit der neurophysiologischen Erkennung des dorsalen Nervs des Penis. Da die Eichel nur freie Nervenenden und wenige Vibrationsrezeptoren hat, glauben manche Leute, dass die Untersuchung der Innervation der Eichel über das somatische Nervensystem kein geeigneter Test für die Innervation des Penis sei. Reaktion auf Stimulation des Sakralnervs – Latenz des Bulbocavernosus-Reflexes (BCR): Bei diesem Test werden zwei ringförmige Stimulationselektroden am Penis angebracht, eine am Sulcus coronarius und die andere 3 cm vom Sulcus coronarius entfernt. Sammelelektroden zeichneten die Reaktionen des linken und rechten Bulbocavernosus-Muskels auf. Rechteckwellenimpulse wurden durch einen Gleichstromstimulator erzeugt. Es wird allgemein angenommen, dass eine BCR-Latenz, die 3 Standardabweichungen über dem Mittelwert (30–40 s) liegt, abnormal ist und auf eine Neuropathie hinweist. Pudendusnerv-Leitungsgeschwindigkeit: Bei normaler Penislänge werden zwei BCR-Latenzen gemessen. Einer beginnt an der Eichel des Penis und der andere an der Peniswurzel. Der Abstand zwischen den beiden Elektroden wurde durch die Latenzdifferenz zwischen Peniswurzel und Eichel geteilt. Die durchschnittliche Leitungsgeschwindigkeit beträgt 23,5 m/s, der Normalbereich liegt zwischen 21,4 und 29,1 m/s. Somatosensorische evozierte Nervenpotentiale: Überprüft die elektrische Stimulation des dorsalen Nervs des Penis. Es kann die überlagerte Wellenform der evozierten Potentiale vom sakralen Rückenmark bis zur Großhirnrinde aufzeichnen. Die Reaktion auf die Stimulation peripherer Nerven ist ein Potenzial mit extrem geringer Amplitude. Dieser Test ist für Routineuntersuchungen nicht geeignet, ermöglicht jedoch eine objektive Beurteilung des Vorhandenseins, der Lokalisation und der Art von afferenten Störungen des Penis bei Patienten mit subtilen Anomalien bei der neurologischen Untersuchung.

Da es für die überwiegende Mehrheit der Neuropathien keine wirksamen Behandlungsmöglichkeiten gibt, sind neurologische Tests in der Notaufnahme im Allgemeinen nur dann angezeigt, wenn ein Studienprotokoll vorliegt oder ein klarer Nutzen für den Patienten besteht.

(6) Corpus-cavernosum-Biopsie: Studien haben gezeigt, dass pathologische Veränderungen in der Ultrastruktur der Schwellkörperzellen des Penis einen erheblichen Einfluss auf die Erektionsfähigkeit des Penis haben. Studien haben außerdem bestätigt, dass die lockere Struktur des Schwellkörpergewebes im Penis bei Patienten mit erektiler Dysfunktion verschwindet und sich eine große Menge an Kollagenfasern vermehrt. Daher kann durch eine Biopsie des Corpus cavernosum des Penis die Funktion des Corpus cavernosum direkt beurteilt werden und sie ist für die ätiologische Diagnose einiger Patienten mit erektiler Dysfunktion äußerst wichtig. Die Biopsie der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum wird üblicherweise durch Punktion durchgeführt. Unter örtlicher Betäubung wird die Nadel mit einer Trucut-Nadel von der Eichel aus eingeführt. Die Biopsienadel wird durch die Tunica albuginea in Richtung des Penis zum Corpus cavernosum geführt. Eine Hand zieht den Penis gerade, die andere betätigt den Auslöser, um die Biopsienadel von vorne nach hinten herauszudrücken. Die Punktionsnadel wird entfernt und das Biopsiegewebe in Bouin-Flüssigkeit gelegt, um es zu fixieren, einzubetten, zu schneiden und zu färben (Hämatoxylin-Eosin-Färbung möglich). Abschließend werden die Schnitte unter dem Mikroskop und am Computer analysiert, wobei der Schwerpunkt auf der Analyse der glatten Muskeldichte liegt. Ist die Dichte der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum verringert, kann eine erektile Dysfunktion diagnostiziert werden. Die Corpus-cavernosum-Biopsie sollte durchgeführt werden, ohne die Struktur des Corpus cavernosum zu beschädigen, und das entfernte Gewebe sollte repräsentativ sein und die gesamte Struktur des Corpus cavernosum widerspiegeln. Bei manchen Patienten mit erektiler Dysfunktion, die eine chirurgische Behandlung ihrer Veneninsuffizienz planen, kann eine präoperative Biopsie des Corpus cavernosum hilfreich sein, um die Prognose zu bestimmen. Da die Schwellkörperbiopsie invasiv ist und zu Komplikationen wie Hämatomen, Infektionen und Narbenbildung führen kann, sollte sie in klinischen Anwendungen mit Vorsicht eingesetzt werden.