Hochgradige Plattenepithel-Intraepithel-Läsion bei der Gebärmutterhalsbiopsie

Die Gebärmutter ist der Ort, an dem Frauen Leben empfangen und heranwachsen lassen. Sie ist das verletzlichste Organ des weiblichen Körpers und jenes, das am meisten Schutz benötigt. Kommt es zu einer Schädigung der Gebärmutter, beeinträchtigt dies nicht nur eine einzelne Person, sondern die ganze Familie. Die Zahl der Frauen, die an Gebärmutterhalskrebs erkranken, nimmt zu. Die Erkrankung ist oft lebensbedrohlich. Gebärmutterhalskrebs wird in der Medizin auch als hochgradige Plattenepithelkarzinom-Intraepithelveränderungen bei der Gebärmutterhalsbiopsie bezeichnet. Lassen Sie uns als nächstes verstehen, um welche Krankheit es sich handelt.

Was ist eine hochgradige zervikale Plattenepithelveränderung?

Der diagnostische Begriff „hochgradige zervikale Plattenepithelläsion“ wird sowohl in der Zytopathologie als auch in der Histopathologie verwendet, ist jedoch nicht völlig gleichwertig.

Im Jahr 2012 hat das College of American Pathologists

Die Amerikanische Gesellschaft für Kolposkopie und Zervixpathologen (CAP)

Das Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project wurde gemeinsam vom American College of Surgeons and Cervical Pathologists (ASCCP) veröffentlicht.

Das LAST-Projekt ist eine Überarbeitung der Nomenklatur für HPV-assoziierte Läsionen im unteren Genitaltrakt, einschließlich des Gebärmutterhalses, und empfiehlt die Verwendung von Plattenepithel-intraepithelialen Läsionen.

Plattenepithelkarzinome sind nach Plattenepithelkarzinomen (SIL) benannt und werden in zwei Grade unterteilt: niedriggradige Plattenepithelkarzinome (LSIL) und hochgradige Plattenepithelkarzinome (HSIL). Die immunhistochemische p16-Färbung ist negativ für LSIL und positiv für HSIL.

In der „Vierten Ausgabe der WHO-Klassifikation (2014)“ wurde die Klassifikation der zervikalen Plattenepithelvorläuferläsionen entsprechend geändert, siehe Tabelle 1.

Bildquelle: Shen Danhua. Nomenklatur von zervikalen Plattenepithelkarzinom-Vorläuferläsionen und entsprechende klinische Behandlungsprinzipien – basierend auf der „Vierten Ausgabe der Klassifikation von Tumoren des weiblichen Fortpflanzungssystems durch die Weltgesundheitsorganisation“. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology (Elektronische Ausgabe),

2016; 12(4): 379-382.

Was ist HSIL? Einfach ausgedrückt bezieht sich HSIL auf SIL, bei dem ein erhebliches Risiko besteht, dass es sich zu invasivem Gebärmutterhalskrebs entwickelt, wenn es nicht behandelt wird. HSIL steht für: CINⅡ, CINⅢ, mäßige atypische Hyperplasie, schwere atypische Hyperplasie und zervikales Plattenepithelkarzinom in situ. Eine mittels Zervixzytologie wie etwa einer TCT festgestellte HSIL kann nicht mit einer histopathologischen Diagnose einer HSIL gleichgesetzt werden.

Bilder einer zytologischen Untersuchung des Gebärmutterhalses: Bild A zeigt normale Plattenepithelzellen, Bild B zeigt LSIL, Bild C und D zeigen HSIL, also CIN2 bzw. CIN3. Es ist zu erkennen, dass mit Fortschreiten der Krankheit das Zytoplasma allmählich abnimmt, während das Verhältnis von Kern zu Zytoplasma zunimmt.

Entwickelt sich aus HSIL Gebärmutterhalskrebs?

Eine Studie mit fast einer Million Gebärmutterhalszellenproben von Frauen im Alter von 30 bis 64 Jahren zeigte, dass

Negative entfielen 96%,

Atypische Zellveränderungen ohne eindeutige Signifikanz machten 2,8 % aus,

LSIL macht 0,97 % aus,

HSIL macht 0,21 % aus,

Atypische Drüsenzellen machten 0,21 % aus,

Das Plattenepithelkarzinom macht 4,5/100.000 aus.

Eine fünfjährige Nachbeobachtung von Frauen mit HSIL-Zytologieergebnissen ergab, dass

Bei einem HPV-positiven Test liegt die Wahrscheinlichkeit, an CIN2 zu erkranken, bei 71 %, die Wahrscheinlichkeit, an CIN3 zu erkranken, bei 49 % und die Möglichkeit, dass sich Gebärmutterhalskrebs entwickelt, bei 6,6 %.

Wenn HPV negativ ist, liegt die Wahrscheinlichkeit, an CIN2 zu erkranken, bei 49 %, die Wahrscheinlichkeit, an CIN3 zu erkranken, bei 30 % und die Möglichkeit, dass sich Gebärmutterhalskrebs entwickelt, bei 6,8 %.

Eine weitere 2-jährige Folgestudie von Plattenepithelkarzinomen zeigte, dass

· Bei 60 % der Patienten mit LSIL kann es zu einem Rückfall und bei 10 % zu einem Fortschreiten zu HSIL kommen.

· Bei 30 % der HSIL-Patientinnen kann es innerhalb von 2 bis 10 Jahren zu einem Rückfall kommen, und bei etwa 10 % entwickelt sich Gebärmutterhalskrebs.

Was soll ich tun, wenn in der Zytologie HSIL festgestellt wird?

Wird in der Zytologie eine HSIL festgestellt, besteht das Risiko hochgradiger zervikaler Plattenepithelkarzinome, die frühzeitig untersucht und behandelt werden müssen.

Der im März dieses Jahres vom CSCCP veröffentlichte „Expertenkonsens zum Screening auf Gebärmutterhalskrebs und zur Behandlung abnormaler Fälle in China (Teil 1)“ wies darauf hin, dass die durchschnittliche Erkennungsrate von HSIL in der Zytologie der im Ausland gemeldeten Bevölkerung 0,45 % beträgt. Die Wahrscheinlichkeit, ≥CIN2 bei einer Gebärmutterhalsbiopsie unter Kolposkopiekontrolle zu diagnostizieren, liegt bei 70–75 %, die Wahrscheinlichkeit, ≥CIN2 bei Proben aus der zervikalen Schlingenexzision (LEEP) zu diagnostizieren, liegt bei 84–97 % und bei invasivem Krebs bei 1–2 %. Wenn die Zytologie eine HSIL ergibt, sollte sofort eine Überweisung zur Kolposkopie erfolgen.

Wie stellt man eine histopathologische Diagnose von HSIL?

Die histopathologische Diagnose ist der Goldstandard für die Diagnose von Gebärmutterhalsläsionen. Bei der pathologischen Diagnose sollten CIN II und III so weit wie möglich unterschieden werden und die Ergebnisse der p16-Färbung sollten als Leitfaden für die klinische Behandlung angegeben werden.

Das von der amerikanischen ASCCP im Jahr 2012 empfohlene Behandlungsprinzip besteht darin, dass Patienten, bei denen histologisch HSIL diagnostiziert wurde, gemäß CINⅡ oder Ⅲ behandelt werden sollten. Die konkrete Auslegung lautet wie folgt:

Erstbehandlung (außer Schwangerschaft und junge Frauen)

Bei Patienten mit einer histologischen Diagnose von CIN II, CIN III oder CIN II/III und einer adäquaten Kolposkopie können sowohl die Oberflächenzerstörung als auch die Läsionsexzision angewendet werden.

Bei Patienten mit rezidivierendem CIN II, CIN III oder CIN II/III wird eine diagnostische Konusbiopsie empfohlen.

Bei Patienten mit einer histologischen Diagnose von CIN II, CIN III oder CIN II/III und unzureichender Kolposkopie, ECC von CIN II, CIN III oder CIN II/III oder CIN unbekannten Grades wird anstelle einer Oberflächenzerstörung eine diagnostische Konusbiopsie empfohlen.

Bei Patienten mit CINⅡ, CINⅢ oder CINⅡ/Ⅲ erfolgt keine Nachuntersuchung mittels Zytologie und Kolposkopie.

· Die Erstbehandlung ist keine Hysterektomie.

Grundsätze der Weiterverfolgung

Bei der Nachuntersuchung nach der Konusbiopsie wird eine kombinierte Screeningmethode angewendet, um die Spezifität und Sensitivität zu verbessern. Im Gegensatz zu den ASCCP-Richtlinien aus dem Jahr 2006, die eine Nachuntersuchung 6 Monate nach der Behandlung von CINⅡ, CINⅢ oder CINⅡ/Ⅲ vorschreiben, empfehlen die neuen Richtlinien ein kombiniertes Screening und eine Nachuntersuchung nach 12 und 24 Monaten.

Bei einem negativen Kombinationstestergebnis wird eine Wiederholungstestung nach 3 Jahren empfohlen.

Bei auffälligen Untersuchungsergebnissen wird eine Kolposkopie plus ECC empfohlen.

Wenn alle Tests negativ sind, wird eine Routineuntersuchung über mindestens 20 Jahre hinweg empfohlen, auch wenn die Untersuchung über das 65. Lebensjahr hinaus fortgesetzt wird.

· Bei Patienten mit einem positiven HPV-Test ist keine erneute Behandlung oder Hysterektomie angezeigt.

Behandlung von CIN II, CIN III und CIN II/III bei jungen Frauen

Junge Patienten mit CIN II/III, bei denen keine besonderen histologischen Indikationen vorliegen und bei denen eine ausreichende Kolposkopie durchgeführt wurde, können 12 Monate lang alle sechs Monate mit einer Zytologie und Kolposkopie behandelt bzw. nachuntersucht werden.

Patienten mit einer histologischen Diagnose von CIN II können behandelt werden, am besten ist jedoch eine Beobachtung.

o Eine erneute Biopsie wird bei sich verschlechternden kolposkopischen Läsionen oder bei HSIL-Zytologie oder hochgradigen kolposkopischen Läsionen empfohlen, die 1 Jahr lang bestehen bleiben.

o Wenn 2 aufeinanderfolgende Zytologieergebnisse negativ sind, 1

Gemeinsame Vorführung nach Ablauf des Jahres.

o Bei einem negativen Testergebnis wird eine Wiederholung des Tests nach 3 Jahren empfohlen.

Eine Behandlung wird empfohlen, wenn die Histologie speziell auf CIN III, CIN II mit unzureichender Kolposkopie oder CIN II/III hinweist, das 24 Monate lang anhält.

Behandlung von CIN Ⅱ, CIN Ⅲ und CIN Ⅱ/Ⅲ bei schwangeren Frauen

Für die Schwangerschaft selbst stellt CINⅢ kein Risiko dar, allerdings erhöht die Behandlung während der Schwangerschaft das Risiko von Blutungen und Fehlgeburten.

Bei Frauen in der Spätschwangerschaft oder ohne invasive Erkrankung, bei denen histologisch CIN II, CIN III oder CIN II/III diagnostiziert wurde, können in Abständen von höchstens 12 Wochen Nachuntersuchungen mittels Kolposkopie und Zytologie durchgeführt werden.

Eine erneute Biopsie wird nur empfohlen, wenn sich die Krankheit verschlimmert oder die Zytologie auf einen invasiven Krebs hindeutet.

Verschieben Sie die Neuuntersuchung mit einer Kombination aus Kolposkopie und Zytologie auf 6 Wochen nach der Entbindung.

· Eine diagnostische Konusbiopsie wird nur empfohlen, wenn ein invasiver Krebs vermutet wird.

Flussdiagramm zur Erläuterung der ASCCP-Richtlinien

Grundsätze der Behandlung von HSIL bei Frauen ab 25 Jahren

1. Kolposkopie

2. Führen Sie sofort eine elektrochirurgische Loop-Exzision (LEEP) durch.

Bei Frauen im Alter von 21–24 Jahren oder schwangeren Frauen kann LEEP jedoch nicht ohne Kolposkopie durchgeführt werden.

Weiblich, 21–24 Jahre alt

Frauen in dieser Altersgruppe erkranken vergleichsweise selten an Gebärmutterhalskrebs, sind dafür aber häufiger einer vorübergehenden HPV-Infektion ausgesetzt, die nach der Infektion höchstwahrscheinlich wieder abklingt. Eine prospektive Studie erwähnte, dass es bei 70 % der CIN2-Patienten im Alter zwischen 13 und 24 Jahren (Durchschnittsalter 20,4 Jahre) zu einer natürlichen Rückbildung kam.

Bei Frauen im Alter von 21 bis 24 Jahren werden zunächst Beobachtungen und Untersuchungen durchgeführt, insbesondere werden alle 6 Monate über einen Zeitraum von insgesamt 12 Monaten Zytologie- und Kolposkopieuntersuchungen durchgeführt. Wenn beide Ergebnisse negativ sind, kann nach einem Jahr ein kombinierter HPV- und Zytologietest durchgeführt werden. Wenn das Ergebnis immer noch negativ ist, kann nach 3 Jahren erneut ein kombinierter Test durchgeführt werden. Ergibt eine Untersuchung im zweiten oder fünften Jahr auffällige Ergebnisse, wird eine Kolposkopie durchgeführt. Wenn sich durch die Kolposkopie oder Zytologieuntersuchung über einen Zeitraum von mehr als einem Jahr eine Tendenz zur Malignität zeigt, ist eine Biopsie anzuraten. Wenn CIN2, 3 länger als 24 Monate bestehen bleibt, wird eine Resektion empfohlen.

Abschluss

HSIL steht für hochgradige Plattenepithel-Intraepithelverletzungen. Die zytopathologische Diagnose von HSIL ist nicht gleichbedeutend mit der histopathologischen Diagnose von HSIL. Wenn bei der TCT-Untersuchung HSIL festgestellt wird, wird eine sofortige Überweisung zur Kolposkopie empfohlen. Wenn HSIL (einschließlich CIN2 und CIN3) durch die Histopathologie bestätigt wird, sollte ein auf der spezifischen Situation basierender Behandlungs- und Nachsorgeplan entwickelt werden.